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美國購買個人醫療保險指南
送交者: 9978288[♂布政使★★☆♂] 于 2017-10-08 1:21 已读 5019 次  

虽然我不是保险经纪,但跟保险公司还有政府的社会福利机构打过几次交道,对医疗保险略懂略懂,这篇跟大家做个简单科普跟基本概念的分享。除了联邦的规定是全国共通之外,各州政府的规定跟保险制度可能都不同,这篇我都以加州为主。如果有不清楚或错误的地方请底下留言告诉我。


2018年医疗保险开放注册提醒

2018年的医疗保险在 2017/11/1 - 2017/12/15 这段 Open Enrollment 时间内注册,保险始能在 2018/1/1 生效。加州可延长至 2018/1/31 前注册,但生效时间会延后,也不一定所有保险公司与保险计划都会配合延长开放,建议大家在规定的注册时间内完成。

以下我会以 5W1H 的架构来分析说明如何购买美国个人医疗保险。此外,虽然川普与共和党一直想要废除现行健保方案,但直至本文最近一次更新 (2017/9/27) 为止,参议院都没有过关,所以本文所分析介绍的内容现仍属实,提供给各位参考。


一、我可以不买保险吗(Why)

今年用报税软体报税的时候,进度显示我还要补两百多块的税,直到开始 Work on credit,一个问题「你们家里每个人整年度都有健康保险吗?」选择 yes,退税金额瞬间大幅度转负为正!

原来这就是 ObamaCare (正式名称 Affordable Care Act, ACA) 的规定,每个人非有健保不可,没有的话不只要自行负担庞大医药费,还要被政府罚款。在2016年后,不买健康保险的罚款是家庭总收入的2.5%,或者成人$695/人,孩童$347.5/人,看哪个金额高就罚哪个。

所以真的非买不可吗?

其实仔细比较起来,罚款金额比保费便宜太多了。若抓平均每月保费 $400 来算,一年保费要负担 $4800,远远大于罚款金额。可是保险这种东西本来就是以防万一,如果真的发生什么意外(敲木头),诊疗费用上千上万都不夸张。所以究竟保还是不保,请好好评估自身需求与健康状况。


二、谁需要买保险(Who)

医疗保险法案规定,所有人都必须有医疗保险。如果你没有雇主、配偶的雇主、学校、政府提供的医疗保险,或是26岁以上已不能加入父母的保险方案中,就必须自行购买医疗保险。

留学生:学校会强制学生买保险,提供保险证明之后才能完成注册。一般来说直接和学校合作的保险公司购买学生医疗保险,手续最简单省事。
低收入户:依据个人家庭收入情况,年收入在贫穷线以下可以申请各州主持的免费医疗补助计划Medicaid(白卡),每州的资格限制都不同。加州的 Medicaid 叫 Medi-Cal,点这里看合不合资格。如果不符 Medi-Cal 资格,可试试从医疗计划市场 Covered California 平台选购,然后申请政府补助。
65岁以上老人:具公民/绿卡身分的65岁以上老人可以申请联邦医疗保险 Medicare(红蓝卡),点这里看合不合资格。如果收入低的话还可以申请白卡,让白卡来负担红蓝卡需要自付的部分。
有关于白卡和红蓝卡的医疗保险福利,可以看这篇攻略《美国医疗白卡 (Medicaid) &红蓝卡 (Medicare) 申请资格条件、医疗福利的比较分析》了解更多详情。
有工作:雇主有提供保险就直接向公司注册(Group Health Insurance),不然就得自己去购买个人医保(Individual Health Insurance),去哪里买可以看下一段。


三、在哪买(Where)

1. 政府的医疗保险市场平台 Health Insurance Marketplace:若透过 ObamaCare 的医保市场平台购买并申请补助,必须提交报税资料与收入证明来评估是否合格,Covered California 就是加州的医保市场平台。

2. 找保险经纪 Insurance Agent:好处是保险经纪会评估最适合的保险计划,并可协助办理。而且现在有不少华语保险经纪,所以不用太担心英文不够好、看不懂保险条例。

3. 找医疗保险公司直接买保险 Health Insurance Company:不透过保险经纪,直接跟医疗保险公司买。现在各大保险公司的网站做得还不错,可以清楚地在网上比较购买,也有线上客服可以及时帮忙。

美国不错的保险公司如下,不过每间公司福利内容在各州不尽相同,所以在洛杉矶最好的不一定在纽约最好,大家可以打听一下。

Blue Cross Blue Shield

Humana

Kaiser Permanente

Aetna

UnitedHealthcare

Cigna

进阶介绍:Covered California 加州全保

加州全保 Covered California 是加州的健康保险交易市场,若从加州全保选购医疗保险计划,只要家庭年收入在联邦贫困线的138%至400%之间,并且提供报税资料和收入证明,就可以获得政府补助。我建议不论收入多少,都可以上 Covered California 比较看看。

Covered California 采分级制度,分成铜 (Bronze)、银 (Silver)、金 (Gold)、白金 (Platinum) 等四种福利等级,等级越高、保费越贵,但需要自行负担的医疗费用则越低,可以根据自己的医疗需求选择。

铜 (Bronze):保险负担 60%,自行负担 40%

银 (Silver):保险负担 70%,自行负担 30%;有些情况(收入符合标准)个人还可以保 Enhanced Silver 计划,分成 94%, 87%, 73% 三种等级,但只要付 Silver 计划的钱就好

金 (Gold):保险负担 80%,自行负担 20%

白金 (Platinum):保险负担 90%,自行负担 10%


四、要买什么医疗保险(What)

假设大家都有医疗保险的门道了,来解释一下总是令人晕头转向的词汇,才知道怎么买适合自己的保险。

费用名词

Premium:定期支付的保费

Co-Pay:有点像挂号费,每次 Office Visit 都要付,一般诊所金额大概十几二十块,若是专科诊所可能会稍贵,具体收费如何各计划不同。

Deductible:和车子保险一样,在 Deductible 这个金额之内需要自己负担。比如说你的 Deductible 是$1500,那在$1500内的金额都必须自己出,超过$1500的费用就由保险公司与被保人按照比例共同承担。自付额越高,保费越便宜,反之则越贵。

Coinsurance:通常是选%数,Deductible 的金额额满之后才会遇到。比如说选30%的 Coinsurance,医疗费用是$100,被保人仅需自付$30,保险公司会 Cover 剩下$70。

要注意的是,网内和网外医疗服务所收的 Coinsurance 不同,网外医疗服务的 Coinsurance 同常会更高。

Out-of-pocket maximum/limit:所有自己付出去的钱加总起来超过这个上限后就由保险公司全数给付。这是累积制的,比如说 Out-of-pocket Max 是一万刀,今年的 Deductible、Coinsurance 各类医疗帐单金额加起来是两万五千刀,你只需负担一万刀,剩下的一万五都是保险公司付。

保险计划种类

HMO(Health Maintenance Organization):最常见的计划之一,必须选择一位 Primary Care Physician(就是家庭医师),要看专科的话,必须先到家庭医师那边拿 Referral 转诊(急诊与妇产科可以直接就诊,不需要referral),而这些专科医师都必须是网内的医生。保费通常较便宜。

PPO(Preferred Provider Organization):最常见的计划之一,不用选家庭医师,可以直接找专科医生看诊。医疗网内外的医师都可以看,但网外的医生可能自行负担的金额较高。保费较高。

POS (Point-of-service):介于 HMO 和 PPO 之间,必须选择家庭医师,看专科也得拿 Referral,但可以看网外的医师。

EPO(Exclusive Provider Organization):可以选择也只能选择网内任何医生,不过不需要 Referral。

FFS (Fee for Service):按服务收付费。好处是弹性大,不会限制选择医院或医生等,但是必须先自行付清费用,再跟保险公司 Claim 按比例拿 Refund 退款。这种保费相对较贵。

HSA(Health Saving Account):健康储蓄帐户(跟人不跟公司)的概念,从收入里面拨出一定金额存放在这个帐户里做为医疗支出,而且这笔金额是不上税的。要开 HSA 必须选一个高自付额的保险计划。

COBRA(Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act):全名很复杂,但总之就是如果因为突然失业或换工作等突然有一段时期没有保险 Cover 时,COBRA 还会继续提供保险,但保费会稍高一些。


五、何时买(When)

个人要买续约 (renew)、更换医疗保险,都必须在一段将近两个月的 Open Enrollment 时间完成。2017年的注册时间为2017/11/1-2017/12/15,医疗保险始能在2018/1/1生效;加州可延长至 2018/1/31 前注册,但生效时间会延后,也不一定所有保险公司与保险计划都会配合延长开放,建议大家在规定的注册时间内完成。

不过如果有什么重大改变,比如说结婚、怀孕生小孩、或是突然没有保险(如失业),便不在此限,可以随时 enroll。可以利用这个网站查询是否能够在 Open Enrollment 以外的时间购买医疗保险。


六、如何买 (How)

1. 评估个人健康状况:是否有慢性病、要定期追踪、回诊拿药等等

2. 评估家庭状况:父母、配偶、小孩等,根据情况来决定family plan的内容

3. 预算:如果没有政府补助的话,保险费每个月平均两三百块以上跑不掉

4. 比较保险计划方案:如果懒得自己查就找保险经纪帮忙评估需求、帮忙quote

5. 正确理解保险方案,决定最适合自己的

6. 美国的医疗保险并不包含牙齿保险 (dental) 和眼睛保险 (vision),有需要的话必须另外加购。

网上有些官方资源可以参考, Obamacare Facts 或是加州的Department of Health Care Services。

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